叶小平 主管护师 宁夏医科大总院
2012-10-12
一、糖尿病的流行现状
据ＷＨＯ2003年报道，全球已确诊糖尿病（ＤＭ）1.94亿人，预测2025年增至3亿人以上。2005年我国ＤＭ约4000万人，成人患病率达3.21％，40岁以上ＤＭ为7.1％。糖耐量受损（ＩＧＴ）为8.4％，并逐渐增多。糖尿病目前总的状况（不论是国内和国外），可简单概括为“三高三低”:即患病率高、并发症和致残率高，费用高；认知率低，诊断率低，控制率低。
二、概念和发病相关因素
ＤＭ是一种与遗传、环境因素有关的多病因的代谢疾病，是由胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷所致的以高血糖为特征的代谢紊乱综合症。
发病相关因素：
（一） 经济发展
1995年我国抽样调查糖尿病标化患病率：
大城市：4.58％ 中小城市：3.37％ 县镇：3.29％ 农村：2.83％
糖耐量低减的标化患病率：大城市：5.78％ 中小城市：4.29％ 县镇：5.74％ 农村：5.02％
（二）生活方式改变：
１、饮食结构改变：
1993-1996年，鸡、鱼、蛋的消费增长50％，同期中国消费增长100—200％，粮食消费仅增长30％。
２、体力活动减少：
以北京机动车辆为例：1980年约10万辆 1990年约40万辆 2003年8月>200万辆
３、饮食改善，营养过剩。
据统计：1982年BMI ≥25kg/m2 9.7%
1985 12%
1992 14.9%
BMI(体重指数)正常 18-23kg/m2 体重/身高２
（三） 老龄人口增加：
2000年 ≥ 60岁 11％
≥ 65岁 7％
1982-2000年，总人口增长1.3％，老年人口增长率为3.9％，预测到2025年≥60岁达18％。
有患糖尿病可能的高危人群：
１、与糖尿病患者有血缘关系的直系亲属。
２、有肥胖、高血压、血脂紊乱、痛风病的患者。
３、曾有或现有较长时间服用糖皮质激素治疗者。
４、曾有甲状腺机能亢进症、肢端肥大症、肾上腺肿瘤病史者。
三、糖尿病国际诊断标准与分型
ＷＨＯ与国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）糖尿病专家委员会1999年先后正式认中了美国糖尿病学会1997对糖尿病诊断标准与分型的修改建议，中华医学会1999年10月上海会议讨论并通过在我国正式采用这一诊断标准及分型：
诊断糖尿病和其他类型高血糖的数据〔静脉血浆葡萄糖mmol/L(mg/dl)〕
糖尿病的分型
1型糖尿病
（1）1型糖尿病
（2）2型糖尿病
（3）其他特殊类型的糖尿病
（4）妊娠糖尿病
1型糖尿病
遗传 病毒感染 免疫异常
1型糖尿病的特点
发病年龄通常小于30岁
中度至重度的临床症状
体型消瘦
起病迅速
明显体重减轻
需注射胰岛素维持生存
2型糖尿病
2型糖尿病占据本群体大多数（95％），主要病理生理改变为从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。
本型常有家族史。
2型糖尿病有更明显的遗传基础，多年来，通过一系列研究包括孪生子的发病研究，家族聚集发病情况、高患病率人群患病情况调查以及相同环境条件的不同种族发病情况调查，一致认为2型糖尿病有较强的遗传倾向。 2型糖尿病的发病还与环境有关，包括老龄化、中心性肥胖、高热量饮食、缺乏运动等。
2型糖尿病的致病机理包括胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。胰岛素抵抗是指机体对一定量胰岛素的反应低于预计正常水平的一种现象。
2型糖尿病占发病的95%。绝大多数患者为此型糖尿病，尤以中老年居多，本型病人80%体重超标，起病缓慢，病情相对较轻甚至无明显糖尿病症状，反而出现餐后反应性低血糖，或以并发症为主要表现而就诊，尤其要警惕老年人隐性糖尿病。
2型糖尿病的特点
缓慢起病—常无症状
肥胖
较强的2型糖尿病家族史
种族性—高发病率族群
糖尿病的临床表现
代谢紊乱症候群：三多一少
并发症和（或）伴发病
低血糖：反应性低血糖
三多一少
多饮、多尿、多食，体重减少
其他症状
反复的皮肤感染
反复的泌尿系统感染
女性外阴瘙痒
皮肤感觉异常：麻木、针刺、蚁走感
出汗异常
视力下降
性功能障碍
发生餐前饥饿感、心慌、手抖等低血糖症状
四、糖尿病并发症
糖尿病急性并发症
糖尿病酮症酸中毒：
高渗性非酮症糖尿病昏迷：
感染：
糖尿病酮症酸中毒
诱因：
1型糖尿病患者：有自发酮症酸中毒倾向
2型糖尿病患者：感染，胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩
主要症状：烦渴、多尿、夜尿增多；体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛
高渗性非酮症糖尿病昏迷
诱因：急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂等药物
主要临床表现：严重脱水，进行性意识障碍、神经精神等症状
感染
泌尿系感染
肺炎、肺结核
皮肤感染
糖尿病慢性并发症
大血管病变：冠心病、脑血管疾病、
小血管病变：视网膜病变，糖尿病肾病，
神经病变：
眼的其他病变：白内障、青光眼、黄斑病
五、ＤＭ的现代综合治疗
国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）提出ＤＭ现代综合疗法原则：饮食控制、运动疗法、药物治疗、糖尿病监测、糖尿病教育五项，这是目前世界防治糖尿病的准则和观点。
１、饮食控制
是ＤＭ综合治疗的基础。适合于任何类型、任何阶段的患者。饮食治疗应注意量和质两方面，量指饮食总热卡量；质即饮食结构比例合理，计算方法，是按患者标准体重，工作劳动强度算出日总热量，合理分配营养素，制定总热量。
根据体力劳动的轻重给予相应的热量。
［理想体重＝身高（cm）-105〕
成人休息状态：
每日每公斤理想体重 105-125kJ(25-30kcal)
轻体力劳动：
每日每公斤理想体重 125-146kJ(30-35kcal)
重体力劳动：
每日每公斤理想体重 167kJ(40kcal)
有专家提出四低二高一平衡。四低即：低糖、低盐、低脂、低胆固醇；二高：高纤维素、高复合碳水化合物；一平衡：即适量的蛋白质。生活习惯有规律，应少吃多餐，即每餐不多于２两，每日不少于３餐，不吃甜食，忌烟酒。低糖水果在两餐之间食用，算入总热量。只要掌握好规定的热量，糖尿病患者可以与健康人享用相同的食品。
少食多餐
低盐
低脂
禁烟
饮酒的危害
限制饮酒
饮食治疗的注意事项
放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物
限制脂肪摄入量
适量选择优质蛋白质
增加膳食纤维摄入
增加维生素、矿物质摄入
应随身携带糕点、糖果，以便在出现低血糖时能及时纠正低血糖。
应坚持自己的饮食治疗计划，不能因生活习惯和作息时间的改变而改变
如果运动量增加，应适当加餐。
患者可以选择水果，但必须掌握时机以及数量
血糖达到标准且控制平稳时可以选用水果
应将水果的热量计入每日总热能之内，选用时减去相应的碳水化合物的量
最好在两餐之间做加餐用
不能把饮食控制错误的等同于饥饿疗法，时间过长，会导致营养失衡，这样不利于糖尿病的控制，反而加重病情
每天至少三餐，定时定量
使体重达到标准体重的范围，并维持标准体重。
2、运动疗法
运动疗法亦属基础治疗，尤其是对肥胖的Ⅱ型糖尿病患者。
① 糖尿病运动治疗的目的：有效控制体重；增加机体对胰岛素的敏感性；发生心血管病变的危险性降低；增强体质，提高记忆力；增强自信心以及使人保持愉快的心情；降低发生糖尿病的危险性。
② 运动锻炼的方式、地点、运动量应因人而异，要求持之以恒、量力而行、循序渐进、有氧运动的原则，以安全为前提；选择非接触性、非竞赛性的运动项目，如：散步、慢跑、打太极拳、爬山都是不错的选择。
③ 运动时间：坚持每日运动时间在30分钟到60分钟。运动量根据自己的情况掌握。强度达到最大运动心跳数60％至70％即可（最大运动心跳数＝170-年龄）
④ 预防运动中的低血糖尽量遵循以下原则：
a.尽可能在餐后0.5-１小时参加运动。
b.避免在胰岛素或口服降糖药作用最强时运动。
c.胰岛素注射部位，尽量不选大腿等运动时剧烈活动的部位。
3、药物治疗
A 口服药。遵医嘱按时服药，用药原则为“进餐服药，不进餐不服药”。
口服降糖药分为四大类：
① 促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药：万苏平、优降糖、达美康等。
② 抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类。
③ 延缓碳水化合物吸收的药物：糖苷酶抑制剂：阿卡波糖等。
④ 增强胰岛敏感性的药物：噻唑烷二酮类。
根据空腹、餐后血糖升高情况以胰岛素抵抗情况选择不同的药物，单一药物未能达到良好血糖控制时，迅速加用其他口服药物，如果联合两种或两种以上口服药疗效欠佳时，尽快加用或改用胰岛素治疗。
B 胰岛素治疗：
胰岛素与口服药联合治疗、胰岛素替代治疗、胰岛素的强化治疗。目前有主张对初诊
的Ⅰ型ＤＭ患者可用胰岛素进行短期的强化治疗。给药途径：①静脉给药：只限于给予速效胰岛素，主要用于糖尿病人急症的抢救和含糖液体的输液时。②皮下注射是临床最常用使用的胰岛素给药途径。可用注射器、注射笔、胰岛素泵。（胰岛素泵模拟人体胰腺的生理方式通过高压将胰岛素喷射皮下组织，且快速简便无痛，但费用较昂贵，国内临床尚未广泛推广使用。）
注意事项：
①注射部位：脐周3cm以外的部位，大腿外侧，三角肌外下缘等。每次注射间距应在2.5cm以上。
②注射方法：75％酒精消毒，45º、90º进针，推完药效停留10´。
③注射时间，与进餐相配合一致。超短效人胰岛素建议餐前即刻注射。短效或预混胰岛素餐前15-30mm皮下注射。中效胰岛素一般餐前1小时给药。
④自行混合胰岛素时是先抽取短效胰岛素再抽长效胰岛素。动物胰岛素不与人胰岛素混合；不同厂家生产的胰岛素不相互混合。
⑤胰岛素的储存，不使用的胰岛素应贮存在2ºc-8ºc的低温环境中。避免任何形式冷冻，笔式胰岛素在被装入胰岛素笔中使用后，可使用或携带1个月以上，无需再将其储存在冷藏室中。
4、糖尿病的监测
要使ＤＭ得到理想控制，监测是关键，是指导治疗的根据。根据不同病情和治疗用药方法的不同，监测频次不定：
测血糖：调测胰岛素剂量，每日6-8次。
糖化血红蛋白：３个月一次。
尿微量蛋白：肾功能、血脂及眼底，每年1-2次。
足部检查：每天。
观察血压、体重的变化。
做好家庭记录，定期专科门诊复查，作为医生指导用药调整治疗方案的依据，使之治疗达标。
不同测量结果判断：
5、糖尿病教育
ＤＭ是一种慢性终身性疾病，目前尚不能根治，但是完全可以控制的疾病。ＤＭ综合治疗措施中无论是饮食控制、坚持运动锻炼及降糖药物的应用等都必须患者（或亲属）的主动参与和积极配合。我国ＤＭ发病率不仅逐年增高，而且50-70％患者的无明显症状，未被及早诊断。而已确诊的ＤＭ患者60％左右现未达标，住院患者绝大多数伴有并发症。因此需要加强“糖尿病教育”，以减少对ＤＭ“无知的代价”。通过电视广播报纸进行ＤＭ防治知识宣传、举办ＤＭ培训班、给患者上课，以及糖尿病宣传咨询等方式进行教育，使广大患者充分了解ＤＭ的特点，破除迷信、树立信心，抵制虚假广告宣传。熟悉和掌握糖尿病的基本知识、各种治疗措施意义，自我治疗方法和监测技术，使之成为“自我保健医生”。
六、常见并发症的预防
１、低血糖反应与自救。
低血糖的症状：
典型症状：①饥饿感②出冷汗③心悸，心跳加快④头晕或头痛⑤软弱无力或双手颤抖。
不典型症状：①口唇麻木感②出汗多③夜间多梦④情绪暴躁或焦虑⑤注意力不集中。
严重症状：①言语不清②意识不清或定向障碍③抽搐④昏迷。
自我救治：①饮一杯糖水或一杯果汁②吃6颗糖块或饼干２块③如果在院，立即告之医护人员，给予口服5Ｏ％葡萄糖和推注高糖。
注意：处理低血糖后，保持病人的饮食计划。
２、糖尿病足的防护：
糖尿病足是糖尿病引起的一种常见的神经病变，发生率很高，糖尿病会损伤足部的感觉神经，当脚遭到伤害时，病友可能难以觉察。并继续用已经受损的脚行走，让伤害在某个部位一直持续，直至足部溃疡。又由于糖尿病患者下肢血管受损，微循环障碍，溃疡难以愈合甚至坏死，坏疽，严重者截肢。
足部监护：
① 趾甲前端应剪平锉光，防止其向皮肤内生长。
② 穿清洁、松软的袜子，袜子上不可有破洞或补丁。
③穿合适、松软的鞋子，尽量少穿皮鞋，最好穿布鞋，切勿赤脚行走。
④养成穿鞋前检查鞋内有无异物的习惯。
⑤每晚用温水泡脚，水温在37-38ºc。
⑥切忌用热水袋。
⑦发生足部外伤或感染时，应及时去医院治疗，切忌思想麻痹，延误病情。
３、各种感染的预防：
糖尿病患者为易感人群，应养成良好的卫生习惯，保持皮肤、口腔、会阴等清洁，注意饮食卫生，注意保暖，预防上呼吸道、胃肠道、泌尿系统及皮肤等感染。
糖尿病患者只有坚持合理饮食和运动，科学的用药，定时监测并保持乐观的情绪，使血糖控制在理想范围内，以延缓或甚至不出现严重并发症，并享有正常人同样的生活质量和常人同寿的远期效果！
